-โครงการตัวอย่าง-
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่
เรื่อง ขอเสนอโครงการเผชิญการระบาดของ COVID-19
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
อบต.เทศบาล......................
ด้วยกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมอบต./เทศบาล/อสม.มีความประสงค์จะจัดทำโครงการเผชิญการระบาดของ COVID-19 ในปีงบประมาณ 2563
โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาล เป็นเงิน จำนวน
....................... (...............................................)
โดยมีรายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
ส่วนที่ 1 : รายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(สำหรับผู้เสนอฯ ลงรายละเอียด)
1.
หลักการและเหตุผล
จากสถานการณ์การระบาดของไวรัสโควิด
2019 ซึ่งมีการประกาศกระทรวงสาธารณสุขให้
โรคไวรัสโครน่า หรือ COVID-19 เป็นโรคร้ายแรง
ทำให้เกิดการตื่นหนกของประชาชนทั่วโลกและคนไทย
ซึ่งพบการระบาดไปในหลายประเทศส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก
ส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจสังคมอย่างรุนแรง
สถานการณ์การระบาดกำลังแพร่กระจายยังไม่สามารถควบคุมได้ สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ ตัวไวรัส COVID-19 จะทำให้เกิดการไข้สูง จาม ไอ
การอักเสบของปอดและเยื้อหุ้มปอดอย่างรุนแรนแรง
แต่อย่างไรก็ตามอัตราการตายไม่ได้สูงมากนักเพียง 1-3% ร้อยแรงน้อยกว่า SARซึ่งมีอัตราการตาย 10 %
ดังนั้น
มาตการการป้องกันไม่ให้ติดโรค COVID-19 นั้นถือว่าจำเป็น ด้วยการดำเนินมาตรการการรักษาร่างกายให้แข็งแรง
ออกกำลังกายเพื่อมิให้ป่วย การป้องกันตนเอง เช่น
หลีกเลี่ยงการเดินทางไปในประเทศหรือสถานที่มีคนพลุกล่าน
การล้างมือให้สะอาดอย่างถูกต้อง ทั้งด้วยแอลกอฮออล์เจล
สบู่ การสวมหน้ากากอนามัยอย่างถูกวิธีการ การไม่นำเอามือมาป้ายหรือ จับหน้า
ความรู้และเข้าใจการดำเนินไปของโรค เป็นสิ่งสำคัญ
2.
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จ
2.1
เพื่อเสริมสร้างความเข้าใจแก่ประชาชนเกี่ยวกับโรคและการป้องกันโรค
COVID-19
ตัวชี้วัดความสำเร็จ :
ร้อยละของ ปชช.มีความร้เรื่องอาการของโรคการป้องกันโรค
COVID-19
2.2 เพื่อสร้างความเข้าใจการสวมหน้ากาก
การมีหน้ากากอนามัยไว้ใช้เอง
ตัวชี้วัดความสำเร็จ :
ร้อยละของ ปชช.ที่สามารถมีหน้ากากอนามัยใช้เองและสามารถสวมหน้ากากถูกต้อง
3. วิธีดำเนินงาน ประกอบด้วย 4 กิจกรรม ดังนี้
กิจกรรมที่ 1 ฝึกอบรมแกนนำเฝ้าระวังโรคและการเคาะประตูบ้าน
กิจกรรมที่ 2
ลงเคาะประตูบ้านเพื่อคัดกรองและความรู้กับประชาชน
กิจกรรมที่ 3 แนะนำการล้างมือและสวมหน้ากากอนามัยแก่เยาวชและนักเรียน
กิจกรรมที่ 4 การปฏิบัติการผลิตเจลล้างมือ
และหน้ากากอนามัยพึ่งตนเอง
4.
ระยะเวลาดำเนินงาน
ระยะเวลาดำเนินงาน วันเริ่มต้น 1 มีนาคม 2563 กำหนดเสร็จ 30 มิถุนายน 2563
5. สถานที่ดำเนินการ
อบต./เทศบาล........................................
6. งบประมาณโครงการ
จากงบประมาณ
กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต./เทศบาล............................ จำนวน xx,xxx บาท
(..............................................................)
โดยมีรายละเอียด ดังนี้
กิจกรรมที่ 1 ฝึกอบรมแกนนำเฝ้าระวังโรคและการเคาะประตูบ้าน
รายละเอียดกิจกรรม ฝึกอบรมแกนนำ อสม.จำนวน.....คน หลักสูตร หนึ่ง วัน เพื่อให้เข้าใจสถานการณ์โรค
การป้องกันโรค การคัดกรองโรค การวางแผนเคาะประตูบ้าน
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 25 บาทx .....คน
เป็นเงินxx,xxx.บาท
2.
ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม 50 บาทx .....คน เป็นเงินxx,xxxบาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร 600 บาทx .....ชม.
เป็นเงินxx,xxxบาท
ระยะเวลาดำเนินงาน 2
มีนาคม 2563 ถึง 7 มีนาคม 2563
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
1.แกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขมีความรู้เรื่อง
สถานการณ์โรค การป้องกันโรค การคัดกรองโรค
การวางแผนเคาะประตูบ้าน
2.เกิดแผนการลงเคาะประตูบ้าน
จำนวนเงินงบประมาณ x,xxx บาท
กิจกรรมที่ 2
ลงเคาะประตูบ้านเพื่อคัดกรองและความรู้กับ ปชช.
รายละเอียดกิจกรรมแบ่งสายลงพื้นที่ให้ความรู้
ประชาสัมพันธ์ และคัดกรองประชาชน.
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าชดเชยน้ำมัน 100 บาทx
จำนวน.....คัน เป็นเงินxx,xxxบาท
2.ค่าอาหารกลางวันและนำ้ดื่ม(กรณีลงทำงานเต็มวัน)
จำนวน....คนx 50 บาท เป็นเงินxx,xxxบาท
3.ค่าเบี้ยเลี้ยง 300 บาทต่อวัน x
....คน x .....วัน เป็นเงินxx,xxxบาท
ระยะเวลาดำเนินงาน 9
มีนาคม 2563 ถึง 13 มีนาคม 2563
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
.แกนนำลงแนะนำความรู้แก่ ปชช.
จำนวนเงินงบประมาณ xx,xxx บาท
กิจกรรมที่ 3
แนะนำการล้างมือและสวมหน้ากากอนามัยแก่เยาวชและนักเรียน
รายละเอียดกิจกรรมครูในโรงเรียนและนักเรียนแกนนำแนะนำการสวมหน้ากากอย่างถูกวิธี(เอาด้าน มีสีไว้ด้านนอกและบีบบริเวณเหล็กดันโครงให้กระชับไม่มีรอยรั่ว)
การล้างมือ 5 ขั้นตอน ความรู้เรื่องโรค
การป้องกัน การไอจามที่ถูกต้อง(ใช้แขนรับไม่ใช้มือปิดป้อง) หน้าเสาธง
หรือการนิเทศในชั้นเรียน
ระยะเวลาดำเนินงาน
16 มีนาคม 2563 ถึง 20
มีนาคม 2563
ค่าใช้จ่าย -ไม่มี-
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
1. นักเรียนมีความรู้การสวมหน้ากากอย่างถูกวิธี
2. การล้างมือ
5 ขั้นตอน ความรู้เรื่องโรค การป้องกัน การไอจามที่ถูกต้อง
กิจกรรมที่ 4 การปฏิบัติการผลิตเจลล้างมือ และหน้ากากอนามัยพึ่งตนเอง
รายละเอียดกิจกรรม ฝึกการทำเจลล้างมือ และการผลิตหน้ากากอนามัยผ้าพึ่งตนเอง
ค่าใช้จ่าย
1.แอลกอฮอล์ 95 หรือ70 % (450 cc):กรีเซอร์รีน (75
cc):เจลลาติน (25 กรัมหรือ 5ช้อนชา)
เป็นเงิน xxx,xxx บาท
2.อุปกรณ์ทำหน้ากากอนามัย(ผ้า ด้าย ยางยืด) เป็นเงิน xx,xxxบาท
7. ผลที่คาดว่าจะได้รับ
7.1 ประชาชนมีความเข้าใจเรื่องโรค Covid-19
7.2
ประชาชนมีพฤติกรรมที่สามารถป้องกัน Covid-19
8. สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(ผู้เสนอฯ ลงรายละเอียด
โดยในแต่ละข้อย่อยให้เลือกเพียง 1
รายการที่เป็นรายการหลักสำหรับใช้ในการจำแนกประเภทเท่านั้น
เพื่อให้เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทุนฯ เมื่อได้รับอนุมัติแล้ว)
8.1หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน
ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2561ข้อ 6)
ชื่อหน่วยงาน
....................................................................................
8.1.1 หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข
8.1.2 หน่วยงานสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร
8.1.3 หน่วยงานสาธารณสุขของรัฐ
R 8.1.4 หน่วยงานอื่นๆ
ของรัฐ เช่น สำนักงานเขต โรงเรียน สถาบันการศึกษา วัด
8.1.5 องค์กรหรือกลุ่มประชาชน ตั้งแต่ 5
คนขึ้นไป
ชื่อองค์กร..........................................................................................
กลุ่มคน (ระบุ 5 คน) ชื่อ – นามสกุล ดังนี้
1………………………………………………………………
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ………………………………
2………………………………………………………………
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ………………………………
3………………………………………………………………
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ………………………………
4………………………………………………………………
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ………………………………
5………………………………………………………………
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ………………………………
8.2 ประเภทการสนับสนุน
(ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 6)
8.2.1 สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ
หน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข
[ข้อ 6(1)]
8..2..2 สนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ
การป้องกันโรคของกลุ่มหรือองค์กรประชาชน/หน่วยงานอื่น [ข้อ 6(2)]
8.2.3 สนับสนุนการจัดกิจกรรมของ
ศูนย์เด็กเล็ก/ผู้สูงอายุ/คนพิการ [ข้อ 6(3)]
8.2.4 สนับสนุนการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ
6(4)]
R 8.2.5 สนับสนุนกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ
[ข้อ 6(5)]
8.3 กลุ่มเป้าหมายหลัก
(ตามแนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. 2557)
R 8.3.1 กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
R 8.3.2 กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
R 8.3.3 กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
R 8.3.4 กลุ่มวัยทำงาน
R 8.3.5.1 กลุ่มผู้สูงอายุ
R 8.3.5.2 กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
R 8.3.6 กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
R 8.3.7 กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
8.3.8
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 6(4)]
8.4 กิจกรรมหลักตามกลุ่มเป้าหมายหลัก
8.4.1
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
8.4.1.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.1.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.1.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพก่อนคลอดและหลังคลอด
8.4.1.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.1.5 การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
8.4.1.6
การคัดกรองและดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
8.4.1.7 การส่งเสริมสุขภาพช่องปาก
8.4.1.8 อื่นๆ
(ระบุ)
...........................................................................................................
8.4.2
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
8.4.2.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.2.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.2.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.2.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.2.5 การส่งเสริมพัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรียนรู้/ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์
8.4.2.6
การส่งเสริมการได้รับวัคซีนป้องกันโรคตามวัย
8.4.2.7 การส่งเสริมสุขภาพช่องปาก
8.4.2.8 อื่นๆ
(ระบุ) ...........................................................................................................
8.4.3
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
8.4.3.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.3.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.3.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.3.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.3.5
การส่งเสริมพัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรียนรู้/ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์
8.4.3.6
การส่งเสริมการได้รับวัคซีนป้องกันโรคตามวัย
8.4.3.7
การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ์/การตั้งครรภ์ไม่พร้อม
8.4.3.8
การป้องกันและลดปัญหาด้านสารเสพติด/ยาสูบ/เครื่องดื่มแอลกอฮอร์
8.4.3.9 อื่นๆ
(ระบุ)
......................................................................................................
8.4.4
กลุ่มวัยทำงาน
8.4.4.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.4.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.4.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.4.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.4.5
การส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มวัยทำงานและการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมในการทำงาน
8.4.4.6
การส่งเสริมการดูแลสุขภาพจิตแก่กลุ่มวัยทำงาน
8.4.4.7
การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ์/การตั้งครรภ์ไม่พร้อม
8.4.4.8
การป้องกันและลดปัญหาด้านสารเสพติด/ยาสูบ/เครื่องดื่มแอลกอฮอร์
8.4.4.9 อื่นๆ
(ระบุ)
...............................................................................................
8.4.5.1 กลุ่มผู้สูงอายุ
8.4.5.1.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.5.1.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.5.1.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.5.1.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.5.1.5 การส่งเสริมพัฒนาทักษะทางกายและใจ
8.4.5.1.6 การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะซึมเศร้า
8.4.5.1.7
การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะข้อเข่าเสื่อม
8.4.5.1.8 อื่นๆ
(ระบุ)
........................................................................................................
8.4.5.2 กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
8.4.5.2.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.5.2.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.5.2.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.5.2.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.5.2.5 การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
8.4.5.2.6 การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ
8.4.5.2.7
การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
8.4.5.2.8 การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง
8.4.5.2.9 อื่นๆ
(ระบุ) ........................................................................................................
8.4.6
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
8.4.6.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.6.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.6.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.6.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.6.5 การส่งเสริมพัฒนาทักษะทางกายและใจ
8.4.6.6 การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะซึมเศร้า
8.4.6.7 การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะข้อเข่าเสื่อม
8.4.6.8 อื่นๆ
(ระบุ)
...........................................................................................................
8.4.7 กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
8.4.7.1 การสำรวจข้อมูลสุขภาพ
การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
8.4.7.2 การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ
และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
8.4.7.3 การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
8.4.7.4
การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
8.4.7.5
การส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อมที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ
8.4.7.6 อื่นๆ
(ระบุ)
...........................................................................................................
8.4.8
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 6(4)]
8.4.8.1 อื่นๆ
(ระบุ) ...........................................................................................................
ลงชื่อ
............................................................... ผู้เสนอโครงการ
(.................................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ................................................
ส่วนที่ 2 :
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (สำหรับเจ้าหน้าที่ อปท.
ที่ได้รับมอบหมายลงรายละเอียด)
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ................................................................
ครั้งที่ / 25 เมื่อวันที่ ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ดังนี้
5 งบประมาณที่เสนอ
จำนวน บาท
5 อนุมัติงบประมาณ
เพื่อสนับสนุนแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จำนวน บาท
เพราะ
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5 ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพื่อสนับสนุนแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
เพราะ ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
หมายเหตุเพิ่มเติม (ถ้ามี)
........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5
ให้รายงานผลความสำเร็จของแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตามแบบฟอร์ม (ส่วนที่ 3)
ภายในวันที่ ………………………………………………….........
ลงชื่อ
....................................................................
(
)
ตำแหน่ง ................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ.
....................................................
ส่วนที่ 3 : แบบรายงานผลการดำเนินแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ (ผู้เสนอฯ ลงรายละเอียดเมื่อเสร็จสิ้นการดำเนินงาน)
ชื่อแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
......................................................................................................................................
1.
ผลการดำเนินงาน
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. ผลสัมฤทธิ์ตามวัตถุประสงค์
2.1 การบรรลุตามวัตถุประสงค์
¨ บรรลุตามวัตถุประสงค์
¨ ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์ เพราะ
...................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2.2 จำนวนผู้เข้าร่วมใน
แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คน
3. การเบิกจ่ายงบประมาณ
งบประมาณที่ได้รับการอนุมัติ บาท
งบประมาณเบิกจ่ายจริง บาท คิดเป็นร้อยละ .................
งบประมาณเหลือส่งคืนกองทุนฯ บาท
คิดเป็นร้อยละ ..................
4. ปัญหา/อุปสรรคในการดำเนินงาน
¨ ไม่มี
¨ มีปัญหา/อุปสรรค (ระบุ) ................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
แนวทางการแก้ไข (ระบุ) .........................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ผู้รายงาน
(
)
ตำแหน่ง
................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ.
....................................................